Fisioclub – Lussazione della spalla e recupero

 

recupero; infortunio; riabilitazione

Come in un post precedente, cedo la parola all’amico Giacomo che ci fornirà una panoramica sul recupero e la riabilitazione necessaria per una spalla lussata.
L’articolo è ben più lungo del solito, l’argomento è vasto e complesso, dunque è inevitabile spenderci delle parole.
Il testo è comunque leggero e fruibile a tutti, nella speranza che non serva mai “buona lettura”:

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, possiede infatti tre gradi di libertà che consentono i movimenti dell’arto superiore lungo tre piani dello spazio.
Il complesso articolare della spalla comprende cinque articolazioni che possono essere suddivise dal punto di vista funzionale in due gruppi.
Il primo gruppo comprende un’articolazione vera e principale, la gleno-omerale, e una articolazione falsa e associata, la sottodeltoidea.
– gleno -omerale: è l’articolazione vera e principale della spalla. E’ un’enartrosi le cui superfici articolari sono la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola.
– sottodeltoidea: o “piano di scorrimento sottodeltoideo” comprende superiormente la volta acromio-coracoidea (formata dalla faccia inferiore dell’acromion e dal legamento acromio-coracoideo) e inferiormente dall’estremità superiore dell’omero e da una parte della cuffia dei rotatori ( sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo) ed infine, tra queste, il piano di scivolamento anatomico cellulo-adiposo contenente la borsa sotto-acromion-deltoidea.

Il secondo gruppo comprende una articolazione falsa e principale, la scapolo-toracica, e due articolazioni vere e associate , la acromio-clavicolare e la sterno-costo-clavicolare.
-acromio-clavicolare: articolazione fra la scapola e la clavicola. E’ un artrodia le cui superfici articolari sono la facci articolare dell’estremità dell’acromion della scapola e la faccia articolare dell’estremità laterale della clavicola.
– sterno-costo-claveare: si stabilisce tra l’estremità mediale della clavicola e il manubrio dello sterno con la I cartilagine costale. Tra essi è interposto un disco fibrocartilagineo che consente la rotazione della clavicola.
– scapolo-toracica: falsa articolazione, corrisponde allo scorrimento della scapola sul torace tramite l’interposizione dei muscoli, della borsa sottoscapolare e delle guaine.

LUSSAZIONE DELLA SPALLA

Si definisce come lussazione la perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione.
Le lussazioni si possono distinguere in:

– lussazione completa: perdita totale dei rapporti articolari
– sublussazione: perdita parziale dei rapporti articolari
– lussazione recidivante: si riproduce anche in seguito ad un trauma di modesta entità
– lussazione abituale: si riproduce con facilità anche senza sollecitazioni traumatiche
– lussazione volontaria: può essere provocata dal paziente
Nella lussazione della spalla si ha la perdita dei normali rapporti articolari tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola (lussazione scapolo-omerale). Si può distinguere in Anteriore e posteriore:
Le lussazioni più comuni sono le anteriori e di queste le sottocoracoidee che si determinano in seguito a caduta sulla mano o sul gomito, ad arto atteggiato in difesa e successivamente sollecitato in elevazione.
I sintomi che si presentano sono: dolore, accentuato nei tentativi di adduzione del braccio, e impotenza funzionale; atteggiamento dell’arto in leggera abduzione ed extrarotazione, con l’avambraccio a 90° sostenuto dall’arto sano; appiattimento del profilo della spalla e salienza dell’acromion; tumefazione in sede sottoclavicolare.
Tra le complicanze immediate vi è la possibilità che alla lussazione possa accompagnarsi la frattura del collo anatomico, collo chirurgico o trachite dell’omero; per questo motivo è opportuno eseguire sempre un esame radiografico prima di ogni manovra riduttiva; altra complicanza temibile è la lesione del nervo ascellare che contraendo stretti rapporti con la testa omerale può essere coinvolto dal meccanismo traumatico stesso tramite stiramento o strappamento delle sue fibre nervose. E’ necessario dunque l’esame della sensibilità cutanea del moncone laterale della spalla per escluderne un suo coinvolgimento prima di ogni manovra riduttiva. Essendo un nervo misto la sua lesione determina la paralisi del deltoide , piccolo e grande rotondo e iperestesia o anestesia della cute che sovrasta il deltoide.
Le lussazioni devono essere ridotte possibilmente entro le 24 ore.

Protocollo riabilitativo conservativo

il trattamento riabilitativo nella prima e nella seconda settimana dalla diagnosi di lussazione anteriore di spalla, sarà finalizzato alla prevenzione di atteggiamenti che rischiano l’instabilità recidivante (abduzione-rotazione esterna).
In questa prima fase ( all’incirca nei primi 14 giorni) sarà obbiettivo primario il controllo del dolore attraverso terapia farmacologia ( FANS) e terapia fisica ( tens, crioterapia, ultrasuoni)
– massaggio
– mobilizzazione passiva per progredire all’ attiva assistita delle articolazioni distali: flesso-estensione e prono-supinazione del gomito, apertura e chiusura della mano.
La mobilizzazione della spalla e il rinforzo muscolare della cuffia e degli stabilizzatori della scapola sono indicati nelle prime 2 settimane solo in pazienti di età maggiore ai 30 anni. Negli altri casi questo tipo di esercizi verranno rinviati ad una seconda fase, tra la terza e la quarta settimana.
– evitare inizialmente le rotazioni

In una seconda fase, trascorsi i 14 giorni
– controllo del dolore
– massaggio
Riscontrata una riduzione del dolore, rispetto alla prima fase, si può passare ad una mobilizzazione passiva della spalla ( in posizione supina) in flessione ( fino a 140°) e in rotazione esterna (40°) con il braccio lungo il fianco; evitare le posizioni che possono provocare le recidive e evitare l’estensione che sollecita ulteriormente le strutture anteriori.
– gli stessi obbiettivi devono poi essere raggiunti successivamente con l’esercizio attivo-assistito per passare solo allora ad esercizi attivi per il ROM secondo la tolleranza del paziente.
– rinforzo dei mm.stabilizzatori della scapola in catena cinetica chiusa:
Adduzione delle scapole per i romboidi e il trapezio medio
Abduzione delle scapole per il dentato anteriore
Depressione delle scapole per il gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore
Elevazione delle scapole per il trapezio superiore ed elevatore della scapola
– rinforzo dei mm. della cuffia dei rotatori:
iniziare con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa a gomito flesso a 90° e braccio addotto; si interessa prevalentemente il m. sottoscapolare essendo il muscolo che maggiormente garantisce la stabilità anteriore dell’omero assicurando la testa omerale nella cavità glenoidea tramite la sua azione coaptante ( agisce infatti da depressore e decelera le forze extrarotatrici)
Intrarotazione
Extrarotazione
Flessione

In una terza fase, alla 4° settimana dall’esordio e raggiunti i seguenti obbiettivi:
140° di flessione e 40° di extrarotazione a braccio addotto
Minimo dolore negli esercizi di rinforzo
Miglioramento degli stabilizzatori della scapola e della cuffia
Si può progredire con una mobilizzazione della spalla con esercizi attivi assistiti e attivi per raggiungere i 160° di flessione e i 40° di extrarotazione con braccio leggermente abdotto (30-45°).
Anche gli esercizi di rinforzo della cuffia proseguiranno in catena cinetica chiusa ma con braccio abdotto a 35°-40°.
Si possono inoltre introdurre per il rinforzo della cuffia esercizi con bande elastiche o l’utilizzo di manubri leggeri nei movimenti di intra-extra rotazione, abduzione e flessione.
Si continua con esercizi in catena cinetica chiusa per gli stabilizzatori della scapola per poi passare ad esercizi in catena cinetica aperta. Si inizia il rinforzo del deltoide in flessione a 90°
– esercizi davanti alla parete
– esercizi propriocettivi
Raggiunti gli obbiettivi ( motilità e rinforzo muscolare), all’8° settimana, verranno introdotti esercizi di stretchig della capsula posteriore e si proseguono quelli propriocettivi.
Si proseguono poi gli esercizi per il raggiungimento del ROM articolare completo e per la forza e resistenza muscolare.

Alla 12° settimana, ottenuto un ROM articolare completo senza dolore e un recupero pari al 70-80% della forza muscolare, sarà opportuno preparare il paziente ad un ritorno graduale alle attività lavorativa o sportiva. Si imposta infatti un programma di esercizi di mantenimento a domicilio di stretching e rinforzo da eseguire almeno 3 volte alla settimana. Il massimo miglioramento è previsto intorno ai 6 mesi.
Nella terapia post-chirurgica il programma riabilitativo è essenzialmente lo stesso per la tecnica chirurgica artroscopica e per quella a cielo aperto e gli obbiettivi saranno: conservare l’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente; recupero del rom articolare; miglioramento della stabilità dinamica data dai muscoli che circondano la spalla; reintegrazione del paziente nella sua vita lavorativa o sportiva.

Prima fase ( 0-4 settimane) :
In questa fase il paziente porterà un reggibraccio per garantire l’immobilità dell’articolazione, durante il giorno e soprattutto la notte, che verrà rimosso per l’esecuzione degli esercizi.
E’ essenziale per il recupero la riduzione e il controllo del dolore:
– Fans ( su prescrizione medica), crioterapia, tens, ultrasuoni.
– mobilizzazione passiva e attiva assistita della articolazioni distali ( mano e gomito)
– esercizi di pendolamento di Codman ( iniziare con questi per promuovere una precoce mobilità)
Per quanto riguarda la mobilità della spalla non si effettua nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. Evitare sempre le manovre che possono ricreare instabilità ( abduzione-rotazione esterna) e l’estensione che sollecita ulteriormente le strutture anteriori

Si possono eseguire esercizi passivi e quindi attivi assistiti per il recupero del ROM della spalla, facendo accomodare il paziente in posizione supina per stabilizzare la scapola e ridurre la forza di gravità che inizialmente potrebbe rappresentare un ostacolo al movimento, rispettando alcuni limiti:
140° in flessione
40° in rotazione esterna con braccio lungo il fianco
– rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in catena cinetica chiusa, si eseguono:
Intrarotazione
Extrarotazione
Flessione
abduzione
Non si effettua nessun rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima delle 6 settimane.
– movimenti attivi della scapola richiedendo al paziente seduto sul lettino:
elevazione ( fibre sup. del trapezio, elevatore della scapola)
depressione ( gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore)
adduzione (romboidi, trapezio medio)
abduzione (dentato anteriore)

Seconda fase ( 4-8 settimane): In questa fase viene rimosso il reggibraccio e valutato che i movimenti passivi della spalla vengano effettuati fino al ROM consigliato con minimo dolore o disturbo si prosegue con:
– controllo del dolore
– massaggio
– mobilizzazione della spalla con esercizi passivi, poi attivi assistiti e attivi (questi secondo tolleranza del paziente) per il ROM articolare con il raggiungimento di:
160° di flessione
50° di rotazione esterna
70° di abduzione
– rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in catena cinetica chiusa per progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con bande elastiche eseguiti in un arco di almeno 45° in tutti i piani di movimento (consentono un rinforzo eccentrico e concentrico dei muscoli della spalla, sono una forma di esercizio isotonico)
– rinforzo dei mm. stabilizzatori della scapola in catena cinetica chiusa
– esercizi propriocettivi

In una terza fase ( 8-12 settimane) gli obbiettivi saranno:
Recuperare il movimento completo della spalla
Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla
Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio
– mobilizzazione attiva assistita e attiva per raggiungere il ROM articolare completo
– rinforzo muscolare della cuffia dei rotatori con uso di bande elastiche per poi passare a esercizi isotonici leggeri con manubri
– rinforzo degli stabilizzatori della scapola prima in catena cinetica chiusa e poi in catena cinetica aperta con graduali resistenze
– esercizi propriocettivi: tecniche neuromotorie ( PNF= facilitazione neuromuscoalre propriocettiva) consentono oltre ad un guadagno della forza, l’inserimento del movimento in uno schema di controllo motorio globale.
Questi esercizi coinvolgono tutta la muscolatura della spalla, agonista e antagonista, e sono indicate per una riprogrammazione neuromotoria del gesto
– rinforzo muscolare ottimale
– ricerca della forza e della potenza
– stretching della capsula ( soprattutto posteriore)

 

Giacomo Porcu
Specialista in fisioterapia sportiva
g.porcu@hotmail.it